به گزارش ایسنا، دکتر قاسم جان‌بابایی امروز در ارتباط ویدیو کنفرانسی با خبرنگاران گفت: همه مردم به‌صورت شبانه‌روزی اخبار کرونا را می‌شنوند. اولین مورد مثبت‌ کرونا در کشورمان در قم بود که بنده آنجا حضور داشتم. ۲۹ بهمن ماه بود که موارد مشکوکی را به ما گزارش و اعلام کردند که از نظر علائم بالینی با آنفلوآنزا تفاوت‌هایی دارد. بر این اساس ما با تیم عفونی به قم رفتیم و وقتی موارد را با تست انجام دادیم و تست مثبت اعلام شد، همان روز با دستور وزیر بهداشت دو مورد مثبت را اعلام کردیم.

وی افزود: همان شب تصمیمات مهمی در ستاد استانداری قم گرفتیم. روز بعد به گیلان که موارد مشکوک ابتلا به بیماری در آن گزارش شده بود، رفتیم و بیمارستان‌هایی را برای بیماران کرونا در قم و گیلان مشخص کردیم که به‌تدریج افزایش یافتند. به‌مرور در تمام استان‌هایی که امکان ابتلایشان بالا بود، حضور پیدا کردیم و تمهیداتی اندیشیدیم.

جان‌بابایی ادامه داد: دو هفته قبل از شناسایی کرونا در ایران، دستورالعمل کشوری کرونا و برنامه عملیاتی آن به تمام دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ شد. به هر حال با ظرفیتی که کشور در قالب طرح تحول نظام سلامت دارد، توانستیم ۴۰  هزار تخت بیمارستانی را  برای بستری آماده کنیم این درحالیست در برخی کشورها برای بستری بیماران، انتخابی برخورد می‌شود اما در ایران هیچ بیماری نبود که نیاز به بستری داشته باشد اما بستری نشود.

جان‌بابایی همچنین گفت: بزرگترین بیمارستان‌های کشور را به سمت کرونا بردیم مانند بیمارستان امام خمینی تهران، بیمارستان شریعتی، حضرت رسول، فیروزگر، امام حسین و… و به تبع آن در تمام استان‌ها بزرگ‌ترین بیمارستان هر استان برای بیماران کرونایی قرار گرفت چرا که هر چه بیمارستان بزرگ‌تر باشد، کادر علمی و پرستاری آن قوی‌تر و با مهارت‌ترند که به نظرم تصمیم درستی بود؛ آن هم برای یک بیماری که اطلاعات زیادی از آن‌ نداشتیم.

معاون درمان وزارت بهداشت افزود: در آن زمان بعد از چین ما با کرونا برخورد کردیم البته نکته کلیدی این است که کشورهایی که با فاصله کوتاهی از ما بیماری در کشورشان شناسایی شد و حتی برخی از آن‌ها انکار کردند مانند آمریکا که اوایل این بیماری را شوخی گرفت،‌ همچنان در پیک هستند و مشخص نیست که چه زمانی به پیک واقعی خودشان برسند.

وی ادامه داد: خوشبختانه ما از اواخر هفته سوم بیماری در کشور،‌ شرایط پیک‌مان اتفاق افتاده است. تقریبا ۱۰ روز قبل از  عید روندمان در اکثر استان‌های آلوده ثابت بوده است و در حال حاضر یک روند ملایم رو به کاهش داریم. انتظار هم همین بود.

معاون درمان وزارت بهداشت تاکید کرد: در این راستا اقداماتی مانند تعطیلی مدارس و موسسات آموزش عالی اقدامات مهمی بود. هرچند که احتمال ابتلا در کودکان  و افراد جوان احتمال بسیار کم است، اما احتمال ناقل بودن آنها زیاد است. در عین حال دو اتفاق افتاد که هم مردم فهیم ما افراد سالمند و دارای بیماری‌های زمینه‌ای را در خانه نگه داشتند و مدارس و موسسات آموزش عالی هم تعطیل شدند که منجر به این شد که عملا بتوانیم به نوعی مدیریت بهتری انجام شود.

جان‌بابایی تاکید کرد: در حال حاضر در آمریکا، ایتالیا، انگلیس و… با اینکه فرصت هم داشتند، می‌بینیم که هنوز به پیک واقعی نرسیده‌اند. اکنون شرایط ما با ثبات‌تر است و استان‌هایی که روز اول آلوده بودند، روند رو به نزول از نظر میزان مراجعات، بستری و فوت دارند. در مناطقی که حدس می‌زدیم طی روزهای آینده شرایط خوبی نداشته باشند،‌ میزان بیماری بستری و سرپایی‌شان هم شتاب بیشتری ندارد که نشان می‌دهد دانشگاه‌ها و سازمان‌ها به‌خوبی عمل کردند.

وی در ادامه گفت: خبر خوش را به مردم می‌دهیم که روند بسیار ملایمی به سمت کاهش داریم البته ممکن است مقداری زمان ببرد. اینکه در روزهای آتی دچار بحران شویم، احتمالش کم است اما امکان بروز نوساناتی در برخی استان‌ها وجود دارد که به رفتارهای اجتماعی مردم بازمی‌گردد.

جان‌بابایی در پاسخ به سوالی درباره ظرفیت موجود برای مراجعه مردم به بیمارستان‌ها گفت: در حال حاضر خوشبختانه ظرفیت برای بستری داریم البته در زمانی که در هفته‌های اول ورود بیماری به کشور قرار داشتیم و نمی‌دانستیم که با چه تعداد بیمار سروکار خواهیم داشت، از نیروهای مسلح، بسیج و… کمک گرفتیم و نقاهتگاه‌ها را طراحی کردیم و آماده بودیم تا بالای ۱۰ هزار بیمار را در صورت نیاز در نقاهتگاه‌ها و مراکز مراقبت بالینی اسکان دهیم.

کاهش مراجعات سرپایی به بیمارستان‌ها

وی افزود: در حال حاضر در شرایطی هستیم که میزان مراجعات سرپایی به بیمارستان‌ها بسیار کاهش یافته است که یکی از دلایل آن  غربالگری در قالب بسیج ملی مقابله با کرونا و همراهی مردم است که در خانه ماندند. در عین حال تعطیلات نوروز هم موثر بود. در نتیجه در حال حاضر برای بستری در بیمارستان‌ها ظرفیت داریم. تقریبا می‌توانیم در اکثر استان‌ها ۵۰ درصد ظرفیت تخت‌های بیمارستانی را برای کرونا استفاده کنیم و از این جهات نگرانی نداریم اما امیدواریم با مراعات مردم از این ظرفیت استفاده نکنیم تا بتوانیم به‌تدریج ارایه خدمات غیرکرونایی را سرعت بیشتری دهیم.

مراقبت خوب، مهم‌ترین عامل بهبودی کرونایی‌ها

جان‌بابایی با بیان اینکه روش تشخیص قطعی این بیماری از طریق تست PCR است، گفت: این روش ۱۰۰ درصد نیست. زیرا مثبت شدن آن نشاندهنده ابتلای قطعی به کرونا ویروس است اما در کسی که علائم دارد و جواب تست منفی شده است،‌ ابتلای او به بیماری را رد نمی‌کند. بر همین اساس تشخیص عمدتا بر اساس بالین و سی‌تی‌اسکن است و بر همین اساس ترخیص می‌شود. باید توجه کرد که مراقبت خوب از بیماران چه در منزل و چه در بیمارستان‌ها،‌مهم‌ترین عامل بهبودی بیماران کرونایی است. ثابت نشده است که دارویی میزان مرگ‌ومیر در این بیماری را کاهش می‌دهد. داروهایی که معرفی شده‌اند، همه در فاز مطالعاتی هستند و ما هم از برخی داروها استفاده می‌کنیم.

معاون درمان وزارت بهداشت درباره توان علمی ایران در درمان کرونا گفت: توان پزشکی ایران از سوی نمایندگان سازمان جهانی بهداشت تصدیق شده است و کارشناسان سازمان جهانی بهداشت اعلام کردند که از تجربه تیم درمان ایران می‌توان برای کشورهای منطقه استفاده کرد چرا که کادر درمان و نحوه مراقبت ما از بیماران کرونایی را شاهد بودند.

وی ادامه داد: تمام استادان صاحب‌نام ما در حوزه درمان در خدمت بیمارستان‌ها قرار گرفتند و هر روز تعدادی از اساتید پیشکسوت ما در بیمارستان‌ها حضور دارند حتی رشته بسیاری از این اساتید با کرونا مرتبط نیست اما این اساتید برای اینکه جوان‌ها انگیزه خدمت بیشتری پیدا کنند در کنار سایر کادر درمان در بیمارستان‌ها حضور دارند و به بیماران خدمت‌رسانی می‌کنند.

کاهش مرگ‌ومیر کرونایی‌ها نتیجه زحمات کادر درمان

جان بابایی در ادامه گفت: کاهش مرگ و میر نتیجه مراقبت درست و زحمات کادر پزشکی بوده و خوشبختانه میزان مرگ و میر بیماران کرونایی در بخش‌های مراقبت ویژه ما نسبت به سایر کشورهای به ویژه کشورهای اروپایی پایین‌تر است.

درگیری مستقیم ۱۰۰ هزار پرستار و ۱۲ هزار پزشک با کرونا

معاون درمان وزارت بهداشت درباره تعداد پزشکان و پرستاران در خط مقدم مقابله با کرونا گفت: بیش از ۱۰۰ هزار پرستار و بیش از ۱۲ هزار پزشک به‌طور مستقیم از بیماران کرونایی در بیمارستان‌ها مراقبت می‌کنند و در خط مقدم مقابله با این بیماری قرار دارند اما افزون بر اینها در بیشتر استان‌های کشور سامانه پاسخگویی راه‌اندازی شده است و پزشکان در منزل به بیماران مشاوره تلفنی می‌دهند و موارد زیادی از کادر درمان در این حوزه به  بیماران خدمت‌رسانی می‌کنند.

جان‌بابایی در پاسخ به سوالی درباره میزان نیاز هفتگی به کیت‌های تشخیصی در کشور گفت: ما در دبیرخانه شورای کرونا دو اقدام مهم را در پیش داریم؛ یکی کاهش مرگ‌ومیر ناشی از کرونا و دوم خرید زمان برای شکست حلقه انتقال ویروس. اکنون بیمارانی را که در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند ،حتی بدون تست با علائم بالینی و  سی تی اسکن شناسایی می‌کنیم و اقدامات درمانی انجام می‌شود، اما نگرانی ما برای افرادی است که بی علامت هستند یا علائم خفیف دارند چرا که ممکن است این افراد آلوده باشند و دیگران را مبتلا کنند. اینجاست که نقش تست و غربالگری اهمیت پیدا می کند. برای این افراد که ممکن است مبتلا باشند،‌ از طریق تست می‌توانیم اقدام به قرنطینه و جداسازی کنیم و هر چه ظرفیت تست بیشتری در غربالگری استفاده شود،‌ به کنترل بیماری بیشتر کمک خواهد کرد.

معاون درمان وزارت بهداشت با بیان اینکه از سه گروه باید خیلی مراقبت کنیم،‌ گفت: ما از اطفال و جوانان که می‌توانند ناقل و چرخه انتقال ویروس باشند،‌ افراد مسن و دارای بیماری‌های زمینه‌ای که می‌توانند بالاترین مرگ و میر ناشی از کرونا را داشته باشند و افرادی که در بازار کسب و کار می‌کنند، باید مراقبت کنیم. اگر با تست‌ها افراد آلوده در این گروه‌ها را شناسایی و قرنطینه کنیم، زنجیره انتقال بیماری شکسته خواهد شد. به‌طور کلی باید توجه داشت که تست‌ها در غربالگری بسیار کمک‌کننده خواهند بود.

تعرفه کرونایی نداریم

وی در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره پنهان کردن بیماری از سوی برخی افراد گفت: مردم اگر مورد مشکوکی دارند،‌حتما از ظرفیتی که در بیمارستان‌ها ایجاد کردیم، استفاده کنند. ۵۰ درصد ظرفیت تخت‌هایمان در اکثر استان‌ها برای کرونا خالی است. در بخش خصوصی هم اگر جایی پول جداگانه‌ای برای کرونا طلب کرده است، قطعا تخلف شده است زیرا تعرفه یا خصوصی است یا دولتی و تعرفه جدیدی برای کرونا نداریم. کسی حق ندارد، جز تعرفه ابلاغی دولت، تعرفه جدیدی ارایه دهد. از مردم می‌خواهم اگر با تخلفی در این حوزه مواجه شدند،‌حتما به ما گزارش دهند تا با متخلفان تا مرحله کاهش درجه اعتباربخشی و حتی تعطیلی آن بیمارستان برخورد کنیم.

معاون درمان وزارت بهداشت درباره وضعیت کارتن‌خواب‌ها در شرایط کرونایی گفت: ساماندهی اقشار آسیب‌پذیر در حوزه اختیارات و وظایف وزارت بهداشت نیست. محیط خدمت وزارت بهداشت بیمارستان و مراکز بهداشتی است. در این زمینه سازمان‌هایی مانند بهزیستی و شهرداری‌ها وظیفه دارند و باید این افراد را تحت پوشش قرار دهند.

بیش از ۵۰۰۰ نفر از طریق غربالگری در بیمارستان بستری شدند

جان‌بابایی در پاسخ به سوالی درباره برنامه وزارت بهداشت برای مبتلایان خفیف کرونا گفت: در چین هم مبنای تشخیص را در بیمارستان‌ها قرار دادند. باید توجه کرد که ۸۰ درصد افراد مبتلا به کرونا یا علائم بالینی خفیف دارند و یا اصلا علامت ندارند و نمی‌توان همه این افراد را تست کرد. مگر اینکه در غربالگری مشخص شود که فردی علائم کرونا مانند تب، تنگی نفس،‌درد گلو، لرز و… را داشته باشد. در حال حاضر بالای ۶۵ میلیون نفر در ایران غربالگری شده و بالای ۱۰۰ هزار نفرشان مورد پیگیری قرار گرفته و ۱۸ هزار نفرشان به بیمارستان‌ها ارجاع شده‌اند. تقریبا از میان این ۱۸ هزار نفر هم بیش از ۵۰۰۰ نفر از طریق غربالگری در بیمارستان‌ها بستری شده‌اند.

وی افزود: اگر بخواهیم افراد خفیف یا بدون علامت را پیدا کنیم، باید کل کشور را تست کنیم. هیچ جای دنیا چنین کاری نمی‌کنند و عملا این اقدام فعلا جزو برنامه‌های هیچ کشوری نیست. در عین حال برای اینکه بخواهیم مشخص کنیم چند درصد انتقال‌ها در بیمارستان‌ها اتفاق افتاده باید بررسی بزرگی انجام شود. آمار و ارقامی که در این زمینه ارائه می‌شود، صحت ندارد.

میزان تاثیر درمان‌های پلاسمایی بر کرونایی‌ها

معاون درمان وزارت بهداشت درباره درمان‌های پلاسمایی برای بیماران کرونایی نیز گفت: درمان‌هایی که در حال حاضر در کشور برای بیماران کرونایی انجام می‌شود، یک سری درمان‌های ابلاغی وزارت بهداشت است که تاییدیه دنیا را هم دارد و ما ابلاغ کردیم. در عین حال یک سری درمان‌های تحقیقاتی را هم داریم که حتما باید در کمیته اخلاق و کمیته علمی وزارت بهداشت تایید و اجازه داده شود تا بیماران این نوع خدمات را دریافت کنند. مواردی مانند تزریق پلاسما و داروهایی که از آن‌ها صحبت می‌شود، عمدتا طرح تحقیقاتی است و هیچ کدام از آن‌ها به عنوان درمان قطعی تایید نشده است. هرکسی که خارج از پروتکل کشوری وزارت بهداشت، هر نوع درمانی را انجام دهد باید در قالب طرح تحقیقاتی باشد، رضایت بیمار را اخذ و کمیته اخلاق آن را تایید کند.

بروز موج دوم کرونا؛ آری یا خیر؟

جان‌بابایی در پاسخ به سوال ایسنا درباره احتمال بروز موج دوم کرونا در کشور گفت: در حال حاضر محدودیت‌ها تا ۲۰ فروردین ادامه دارد. ابتدا باید موج دوم بیماری را تعریف کنیم. اگر منظور از موج دوم کرونا پیک بزرگی باشد که در هفته دوم و سوم اسفند ماه با آن مواجه بودیم، عملا احتمال بروز آن بسیار بعید است زیرا استان‌های آلوده روند رو به نزول دارند و استان‌هایی که دیرتر آلوده شدند، اکنون در پیک هستند و شرایط ثابتی دارند بنابراین پیش‌بینی ما این است که پیک شدید نداشته اما ممکن است نوساناتی داشته باشیم. این موضوع به رفتارهای اجتماعی بازمی‌گردد.

وی ادامه داد: سه چهار روز قبل از عید، از چهارشنبه سوری تا شب عید مردم در خیابان‌ها و بازارها حضور داشتند و به همین علت نوساناتی در میزان مبتلایان داشتیم که به معنای پیک نیست. برخی از مردم علی‌رغم تذکرات به سفر رفته‌اند و خطر ایجاد نوساناتی را در استان‌ها به وجود آورده‌اند بنابراین احتمال بروز موج دوم سنگین بسیار کم است اما نوساناتی اتفاق می‌افتد.

معاون درمان وزارت بهداشت تاکیدکرد: اگر در روز طبیعت مردم مراعات نکنند، اثرات آن را به صورت یک موج نوسانی در هفته‌های آتی خواهیم دید. در حال حاضر روند رو به کاهش ملایمی داریم اما در همین روند ملایم ممکن است نوسانات و ارتعاشاتی ایجاد شود.

جان‌بابایی تاکید کرد: قطعا بحث بازگشت به کار باید به‌صورت پلکانی اتفاق بیفتد به‌ویژه اگر بخواهیم حلقه‌های انتقال شکسته شود، مشاغل باید به صورت پلکانی به کار برگردند البته ممکن است شرایط استان به استان وضعیت متفاوت باشد.

مردم خیال‌شان راحت نشود، ممکن است دقیقه آخر از کرونا گل بخوریم

وی همچنین گفت: آمار تجمعی ما رو به افزایش است زیرا هر روز تعداد افراد مثبت افزایش می‌یابد اما آمار شیب میزان بستری و مراجعات ما با شیب ترخیص موضوع دیگری است. در عین حال همانطور که در روز ۲۹ بهمن ماه و دو روز قبل از انتخابات صادقانه با مردم صحبت و اعلام کردیم که دو مورد مثبت داریم، الان هم وظیفه داریم آمار درست را به مردم ارائه دهیم بنابراین آمار تجمعی رو به افزایش است اما آمار بروز، آمار کسانی که به بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند و آمار بستری‌ها رو به کاهش است اما مردم باید حواس‌شان را جمع کنند و حلقه‌های انتقال را بشکنند تا این روند کاهش ادامه داشته باشد.

جان بابایی افزود: این شرایط در تعطیلات نوروز رخ داد که باعث شد پیک را ملایم رد کنیم و به سمت نزول ملایم رویم‌، اما به این معنا نیست که مردم خیال‌شان راحت شود. ما در مسابقه فوتبالی هستیم که ممکن است در دقیقه آخر هم گل بخوریم. روند کاهش به معنی ریشه‌کنی بیماری نیست. ما در مرحله ریشه‌کنی نیستیم، بلکه در مرحله مهار بیماری از نظر تعداد قرار داریم.

معاون درمان وزارت بهداشت درباره میزان هزینه درمان بیماران کرونایی و هزینه های تحمیل شده به بیمارستان‌ها پس از شیوع کرونا اظهار کرد:‌ پس از بحران کرونا درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها کاهش پیدا کرده است چراکه جراحی‌هایی مثل گوش و حلق و بینی و چشم که غیرضروری اما برای بیمارستان‌ها درآمدزا هستند،‌ لغو شده است و حتی بسیاری از بیمارستان‌های تخصصی را عملا زیر بار کرونا برده‌ایم. به عنوان مثال بیمارستان امیرعلم که تخصصی گوش و حلق و بینی است، ۵۰ درصد ظرفیت بیمارستان را به بیماران کرونایی اختصاص دادیم و یکی از بیمارستان هایی است که خدمات خوبی در حوزه کرونا ارایه داده است.

وی در ادامه به هزینه درمان بیماران کرونایی و میزان پرداختی بیماران اشاره کرد و گفت:‌ متوسط هزینه‌های درمان کرونا در بخش‌های مراقبت ویژه بیش از ۴ میلیون و در بخش‌های عادی حدود ۲ میلیون برای هر پرونده است که ۹۰ درصد هزینه را بیمه و ۱۰ درصد را بیماران پرداخت می کنند و مکاتباتی با سازمان برنامه و بودجه داشتیم تا برای ترمیم کاهش درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها اقداماتی صورت گیرد و زحماتی که کشیده شده است، جبران شود.

تست کرونا و سی تی اسکن چه میزان دقیق است؟

جان بابایی در پاسخ به این سوال که تست کرونا و سی تی اسکن چه میزان در تشخیص کرونا دقیق هستند؟ گفت:‌ تست روش اختصاصی تشخیص کروناست اما حساسیت پایین تری دارد،. کسی که تست کرونای او مثبت می شود، به طور حتم مبتلاست اما در تست منفی این گونه نیست و در ۵۰ درصد بیماران بستری در بیمارستان‌ها بیمارانی داشتیم که علائم بالینی آن‌ها و نتیجه سی تی اسکن منطبق با کرونا بوده اما تست ابتلای بیمار به کرونا منفی شده است. ما هر بیماری که علائم و سی تی اسکن مثبت داشته باشد را بیمار کرونایی محسوب می‌کنیم و حتی اگر فوت کند،‌ فوتی کرونا محسوب می‌شود.

وی ادامه داد: با بیمارستان‌های خصوصی و خیریه در استانی مثل قم که کانون آلودگی است،‌ مذاکره صورت گرفت تا این بیمارستان‌ها به زنان باردار، ترومایی‌ها و بیماران قلبی و عروقی خدمات ارائه دهند. در بیماران دیالیزی و سرطانی مشکلی نداشتیم. در بحث پیوند به دلیل خطر بالا اعمال جراحی را متوقف کردیم چرا که پیوند اورژانسی نیست و اصل موضوع این بود که بتوانیم کرونا را مهار کنیم و اکنون که وارد فاز مهار شده‌ایم، ‌شروع کرده‌ایم تا به تدریج بیماران کرونایی را در بیمارستان‌های تخصصی پذیرش نکنیم و این بیمارستان‌ها را از بیماران کرونایی خالی کنیم و با تخلیه پله پله بتوانیم  خدمات تخصصی را از چند روز بعد به بیماران بدهیم.

معاون درمان وزارت بهداشت تاکید کرد: تاکنون تعرفه‌ای برای تست کرونا در بخش خصوصی تعیین نکرده‌ایم. تست کرونا را در سیستم دولتی انجام می‌دهیم و در بیمارستان‌ها و مراکز بهداشت نمونه‌برداری انجام می‌شود و تا زمانی که وزارت بهداشت آزمایشگاه خصوصی خاصی را برای تست کرونا معرفی نکرده است،‌ افراد برای این اقدام به بخش خصوصی مراجعه نکنند.

جان بابایی با مقایسه وضع بیمارستان‌های ایران و کشورهای اروپایی و آمریکا در بحران کرونا اظهار کرد:‌ در کشورهای اروپایی و آمریکایی با وجود اینکه در کمتر از دو هفته بعد از ایران موارد مثبت شناسایی شد، با بحران مواجه هستند و روند ابتلا صعودی است، اما ما با غربالگری به آرامش نسبی رسیدیم و نیازی نبود که بیمارستان‌های خصوصی را زیر بار کرونا ببریم. در برخی استان‌ها برخی مراکز درمانی دولتی را زیر بار کرونا نبردیم و در استان‌هایی که بیمارستان دولتی برای بیماران غیر کرونایی نداشتیم از ظرفیت بخش خیریه و  خصوصی استفاده کردیم تا با تعرفه دولتی بیماران خدمت بگیرند.

معاون درمان وزارت بهداشت با توصیه به بیماران زمینه‌ای برای پرهیز از مراجعه به بیمارستان‌ها در موارد غیر ضروری گفت: کسانی که نیاز به خدمت خاصی ندارند، صلاح نیست که به بیمارستان مراجعه کند چرا که بیماران دیابتی و فشارخونی و ضعف سیستم ایمنی مستعد ابتلا به کرونا با عوارض شدید هستند و خوشبختانه مراجعه بیماران دیابتی به بخش دولتی و خصوصی کم شده است.

انتهای پیام

منبع:ایسنا