عدم ایجاد ایمنی مناسب در افراد سالمند و بیماران با نقص ایمنی و اثربخشی پایین‌تر واکسن‌های غیرفعال و عفونت‌های مجدد بعد از واکسیناسیون از دلایل اصلی تزریق دوز سوم واکسن کرونا در برخی از کشورهای دنیا است.
نیما طائفه شکر، دکترای ایمونولوژی از انگلستان و فوق دکترای ایمونولوژی از دانشگاه وسترن کانادا، در گفت‌وگو با ایسنا، پیرامون موج پنجم کرونا، جهش‌های جدید ویروس کرونا و پیش‌بینی موج‌های بعدی در ایران گفت و درباره اثربخشی واکسن‌های کرونا باوجود جهش‌های جدید، بالابودن علت مرگ افراد واکسینه شده در ایران و تزریق دوز سوم واکسن توضیحاتی داد که در ادامه می‌خوانید.
موج پنجم کرونا در ایران تا چه اندازه قابل پیش‌بینی و پیشگیری بود؟
موج پنجم کرونا در ایران تا حد زیادی قابل پیش‌بینی بود و امکان پیشگیری از آن وجود داشت، اما این کار انجام نشد و باعث شد ایران برای چندین روز رکورددار مرگ‌ومیر بیماران کووید در دنیا باشد، به‌طوری‌که در مقایسه با کشورهای پرجمعیت همچون آمریکا، چین و هند، ایران موارد ابتلا به کرونا و مرگ‌ومیر بیشتری داشت. بعد از یک و نیم سال از شروع پاندمی کرونا هنوز بحران مدیریت سلامت در ایران را می‌بینیم و سیاست منسجم و مشخصی در مقابله با کرونا در کشور نداریم، همین موضوع باعث شد هر دو دقیقه یک مرگ بر اثر ابتلا به کرونا را در کشور ثبت کنیم. مجموعه‌ای از عملکردها باعث کنترل شیوع ویروس در جامعه می‌شود که به‌غیر از رعایت بهداشت فردی و پروتکل‌های بهداشتی همچون استفاده از ماسک و فاصله‌گذاری اجتماعی، جلوگیری از تجمعات، انجام تست‌های بیشتر، بیماریابی، تهویه مناسب در محیط‌های سربسته اداری و تجاری، در کنار حمایت‌های مالی دولت از افراد، اعمال محدودیت‌های جدی، قرنطینه افراد مشکوک و علامت‌دار، تأمین واکسن‌های معتبر و کنترل مرزها در این زمینه مؤثر است که البته هیچ‌کدام در ایران به‌صورت جدی انجام نشد. واکنش‌های دیرهنگام به چالش‌های کووید نیز باعث شد در ریل درست و منسجمی حرکت نکنیم که تبعات آن را دیدیم. سیاست‌گذاری یک مسئله مهم است، درحالی‌که نظارت بر سیاست‌گذاری‌ها از آن مهم‌تر است.
کرونای دلتا چه تفاوتی با گونه‌های قبلی ویروس دارد؟
واریانت دلتا از هند شروع شد و به ‌سرعت در انگلیس گسترش پیدا کرد، به‌طوری‌ که تقریباً در آخر جولای ۸۰ درصد موارد ابتلا به کرونا مربوط به واریانت دلتا بود. تحقیقاتی که منتشر شد نشان داد دلتا تقریبا ۵۰ درصد بیشتر از گونه آلفا و بتا سرایت‌پذیری دارد. به‌طورکلی مطالعات نشان داده است که گونه دلتا انتقال‌پذیری و گریز از ایمنی بالاتری از واریانت های دیگر دارد. این واریانت قدرت تکثیر بیشتری را در مجاری تنفسی فوقانی نشان داده است. دلتا همچنین ظرف چهار روز قابل‌تشخیص است، در مقایسه با واریانت های قبلی که ظرف شش روز قابل‌تشخیص بود و عفونت نیز تا مدت بیشتری در بدن افراد باقی می‌ماند، درحالی‌که در گونه‌های قبلی عفونت مدت کوتاه تری در بدن افراد باقی می‌ماند.
تلفات بیشتر واریانت دلتا مربوط به کشورهایی مثل ایران بود که میزان واکسیناسیون پایین بود. همچنین نتایج یک پژوهش در اسکاتلند نشان داد دلتا دو برابر آلفا منجر به بیمارستانی شدن افراد غیر واکسینه شده می‌شود و در سنگاپور و کشورهای دیگر نیز موارد بستری در بیمارستان و مرگ‌ومیر بیماران با شیوع دلتا افزایش یافت. مطالعه سنگاپور همچنین عفونت‌های مجدد در افراد واکسینه شده را نشان می‌داد، درحالی‌که این افراد واکسینه شده کمتر به بیمارستان نیاز داشتند، اما در هفته اول لود ویروس بین افراد واکسینه و غیر واکسینه شده یکی گزارش شد و بعد از هفته اول لود ویروس در افراد واکسینه شده به میزان محسوسی کاهش پیدا کرد. نتایج این تحقیق نشان می‌دهد افراد واکسینه شده در مقابل گونه دلتا کمتر ایمن باقی می‌مانند.
اگرچه برخی کشورها افزایش محسوس موارد ابتلا و مرگ‌ومیر را گزارش نکردند، اما داده‌های انگلیس، آمریکا و سنگاپور نشان داد افراد واکسینه شده که دوباره با واریانت دلتا آلوده‌شده بودند، تقریباً شبیه افراد غیر واکسینه شده، ویروس را در بینی خود حمل می‌کردند. اما نکات مهم و مثبت واکسیناسیون در این تحقیقات این بود که با اینکه بخشی از افراد واکسینه شده همچنان ناقل ویروس بودند، اما علامت دار نبودند و ویروس را به مدت کوتاه‌تری داشتند و کمتر عفونی باقی ماندند. به این مفهوم که ویروس عفونی به سختی از افراد واکسینه شده جداسازی شد، به دو دلیل اصلی، اول سطح RNA  ویروسی در گروه واکسینه شده پایین بود و دوم ویروس هایی هم که موجود بودند با آنتی بادی ها پوشانده و خنثی شده بودند و این یعنی قدرت واکسیناسیون.
با شیوع گونه دلتا چطور می‌توان از ابتلا به بیماری پیشگیری کرد؟
اگرچه تزریق واکسن باعث کاهش بستری در بیمارستان و مرگ‌ومیر می‌شود، اما افراد واکسینه شده نباید بی‌محابا عمل کنند و در محیط‌های سربسته باید حتماً از ماسک استفاده کنند. نتایج داده‌های منتشر شده درباره واریانت دلتا باعث شد سازمان بهداشت جهانی توصیه‌نامه خود را در ۲۷ جولای به‌روز کرده و به افراد واکسینه شده توصیه کند در محیط‌های سربسته حتماً ماسک بزنند و از تجمع خودداری کنند. فارغ از نوع واکسنی که تزریق می‌کنیم، مهم است پروتکل‌های بهداشتی رعایت شود، به‌ویژه در کشورهایی مثل ایران که سرایت بیماری بالا است و هنوز بخش زیادی از جمعیت واکسینه نشده‌اند.
با جهش‌های جدید ویروس کرونا، آیا باید منتظر پیک‌های جدید بود؟
درصورتی که واکسیناسیونی گسترده نباشد و با سرعت کم دنبال شود، همچنین نظارت موثری بر راهکارهای پیشگیری انجام نشود می‌تواند منجر به شیوع پیک‌های بعدی و ابتلای به ویژه افراد واکسینه نشده شود. کرونای دلتا حتی می‌تواند در افراد واکسینه شده منجر به بیماری و جهش‌های بعدی و جدیدتری شود. چون در ایران تعیین توالی ژنتیکی ویروس (سکانس) به صورت مناسب انجام نمی گیرد، به صورت دقیق متوجه واریانت های جدید کرونا نمی‌شویم. البته بعد از شرایط بسیار وخیم و تلفات زیادی که در ایران داشتیم مقدار واکسن های وارداتی و سرعت واکسیناسیون بهتر شده و امیدواریم این روند با ورود واکسن هایی با اثربخشی بالاتر شامل فایزر، مدرنا و آسترازنیکا ادامه دار باشد.

درصورتی که واکسیناسیونی گسترده نباشد و با سرعت کم دنبال شود و نظارت موثری بر راهکارهای پیشگیری انجام نشود می‌تواند منجر به شیوع پیک‌های بعدی و ابتلای به ویژه افراد واکسینه نشده شود، کرونای دلتا حتی می‌تواند در افراد واکسینه شده منجر به بیماری و جهش‌های بعدی و جدیدتری شود

جهش لامبدا تا چه اندازه خطرناک است؟
در مورد جهش لامبدا به اطلاعات بیشتری نیاز داریم، اما تحقیقات نشان داده عفونت‌زایی و گریز از ایمنی لامبدا مثل دلتا نیست. درواقع مطالعه‌ای که بیشتر به آن استناد می‌کنند نشان می‌دهد عفونت‌زایی بیشتر شده و در قسمتی گریز از سیستم ایمنی و گریز از خنثی‌سازی انجام می شود.
در تحقیق اشاره‌ شده مقایسه لامبدا و کرونای دلتا، عفونت‌زایی بیشتری را نشان داده اما عفونت‌زایی بیشتر ویروس به ‌تنهایی نمی‌تواند دلیل گسترش بیشتر در جوامع باشد، همان‌طور که واریانت اپسیلون عفونت‌زایی بیشتری داشت، اما نتوانست به‌سرعت در جمعیت پخش شود.
چه عاملی باعث شیوع جهش‌های جدید ویروس در جوامع می‌شود؟
برای اینکه یک واریانت ویروس پتانسیل مناسبی برای شیوع در جوامع را داشته باشد به دو عامل اصلی احتیاج دارد؛ اولین عامل مقاومت به پاسخ ایمنی ویروسی و دوم افزایش انتقال‌پذیری است. همان‌طور که اشاره شد مطالعه‌ای وجود دارد که احتمال این پتانسیل را نشان می‌دهد که لامبدا منجر به اپیدمی‌هایی در برخی مناطق شود، این واریانت بیشتر در آمریکای جنوبی، شیلی، آرژانتین و اکوادور دیده‌شده است. جهش‌های مهم تر جهش‌هایی هستند که در قسمت RBD پروتئین اسپایک که ایمینو دامیننت هستند اتفاق می‌افتد، یعنی جهش‌هایی که منجر به گریز بیشتر ایمنی می‌شوند، به‌غیراز قسمت RBD جهش هایی در دومین N  ترمینال (NTD)  می‌تواند کمک به گریز از خنثی‌سازی ویروس کند و این مورد در ویروس‌هایی که توانسته‌اند گریز از سیستم ایمنی داشته باشند ازجمله در دلتا و لامبدا دیده‌ شده است.
در حال حاضر لامبدا جزو واریانت های نگران‌کننده نیست و داده‌هایی که از GISAID منتشرشده نشان داده شیوع لامبدا در هفته‌های اخیر رو به کاهش بوده است و به عنوان مثال تا آخر آگوست تنها هشت مورد ابتلا در انگلیس دیده شد، در مقایسه با دلتا که بیش از ۵۰ هزار مورد دیده‌شده بود.  نگرانی‌هایی که این نوع واریانت مشابه واریانت دلتا ایجاد کرده بیشتر مربوط به کشورهایی بوده که واکسیناسیون محدود داشته اند یا واکسن‌های مورد استفاده بیشتر از نوع غیرفعال بودند. به عنوان مثال در کشورهایی نظیر برزیل و شیلی که بیشتر جمعیت با واکسن‌های بر پایه ویروس غیرفعال مثل سینوفارم و سینووک واکسینه کرده بودند عفونت‌های مجدد بیشتری دیده‌ شد و اثربخشی این واکسن‌ها در مقابل واکسن‌هایی مثل فایزر و مدرنا و آسترازنیکا کمتر است و از عفونت‌های منجر به بیمارستانی شدن به میزان کمتری جلوگیری می‌کند، اما تأثیر خوبی در جلوگیری از مرگ ‌ومیر دارد. در ایران مسئولان به این نتیجه رسیدند که واکسن‌های mRNA شامل فایزر و مدرنا را وارد کنند تا ما هم بتوانیم از این واکسن‌های جدید و تأثیرگذار که ایمنی خوبی ایجاد می‌کنند استفاده کنیم، این کار به ما کمک می‌کند تا بتوانیم پاندمی را در داخل کشور باوجود جهش‌های جدید کرونا بهتر کنترل کنیم و مضاف بر این مسئله دسترسی و تحقیقات روی این تکنولوژی mRNA می تواند در درمان سرطان ها هم موثر باشد.
نوع واکسن‌های دریافتی در بروز جهش‌های ویروس نقش دارد؟
بله، نوع واکسن یکی از فاکتورهای مهمی در ایجاد پاسخ های ایمنی مناسب است و می‌تواند در مقابله با واریانت ها مؤثر باشد، البته واکسیناسیون با واکسن‌هایی مثل فایزر و مدرنا مقاومت نسبی در برابر خنثی‌سازی ایمنی در مقابله با واریانت های دلتا، لامبدا و مو داشته‌اند، اما بیشتر تحت تأثیر قرار نگرفته و واکسن‌ها همچنان مؤثر هستند.
آیا علائم گونه‌های جدید کرونا تفاوتی با قبل پیداکرده است؟
علائم واریانت‌های مختلف کرونا تاکنون چندان متفاوت نبوده و همچنان علائم اصلی شامل تب بالا، سرفه‌های ممتد و شدید، از دست دادن حس بویایی و چشایی است که حداقل یکی از این موارد در افراد مبتلابه واریانت دلتا هم دیده‌شده، درمان‌ها هم همچنان مثل درمان‌های واریانت های سابق است.
دیدگاه شما در مورد آمار بالابودن مرگ افراد واکسینه شده در ایران چیست؟
اخیراً گزارشی با خطاهای زیاد از سوی مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات به وزیر بهداشت منتشرشده بود که نشان می‌داد میزان مرگ‌ومیر افراد واکسینه شده در ایران بالاتر از میانگین جهانی است، اگرچه ممکن است آمارهای منتشرشده خیلی دقیق و صحیح نباشد و درصد خطا می تواند معنادار باشد، چون ایران جز کشورهایی است که سیستم ثبت اطلاعات دقیق، با کیفیت و قوی ندارد و داده ها نمی توانند معتبر باشند که مسئولان کشور و متخصصان این حوزه نیز بارها بر این موضوع اذعان داشته‌اند، اما اگر این مسئله را کنار بگذاریم، بازهم باید گفت مدلی که این گزارش ارائه ‌شده و آنالیزی که انجام‌شده بود علمی نبود و ایرادات اساسی به آن گزارش وارد بود. این گزارش مشکلات اساسی داشت، به این معنا که عوامل مداخله‌گر را حساب نکرده بود و یا نوع واکسن ها، تاریخ های دقیق و درصد افراد غیر واکسینه منظور نشده بود یا حداقل زمان دو هفته بعد دوز دوم که ایمنی ایجاد می شود نادیده گرفته شده بود و آمار بلافاصله بعد از تزریق گزارش شده بود، که می‌تواند باعث انحراف در نتایج شود. همچنین مقایسه‌ای که انجام‌شده بود، مقایسه افراد در سنین بالابود که مسلماً میزان مرگ‌ومیر در این گروه بیشتر از گروه های سنی جوان‌تر است. مسئله دیگر این است که در کشوری که زیر ۲۰ درصد واکسیناسیون کامل انجام‌شده نمی‌توان چنین آنالیزی و نتیجه گیری انجام داد و این مقایسه از اساس درست و علمی نیست. مقایسه‌ها باید با معیارهای مشخص باشد، درحالی‌که در ایران میزان واکسیناسیون بسیار پایین و گردش ویروس در جامعه بسیار بالاست، چنین جامعه‌ای را نمی‌توان با جوامع دیگر مقایسه کرد. مسئله مهم دیگر این است که گاهی فاصله زمان تزریق بین دوزهای اول و دوم واکسن رعایت نمی‌شود، به‌عنوان‌مثال فاصله بین دو دوز واکسن آسترازنیکا باید بین ۸ تا ۱۲ باشد تا اثربخشی بهتری نسبت به فاصله یک ماه نشان دهد، اما در ایران زمان‌های مختلف و نامنظمی به افراد برای تزریق دوز اول و دوم داده می‌شد که در ایجاد ایمنی نقش دارد.  انتشار این گزارش با داده های خام بدون آنالیز درست و علمی باعث نگرانی در جامعه شد.
چرا برخی از کشورها تزریق دوز سوم واکسن کرونا را شروع کردند؟
مطالعات انجام‌شده نشان داده در افرادی که دارای نقص ایمنی هستند و یا داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی استفاده می‌کنند، تزریق دو دوز واکسن، حتی واکسن‌هایی مثل فایزر و مدرنا ایمنی کافی ایجاد نمی‌کنند و همین مطالعات باعث شد تزریق دوز سوم واکسن برای این افراد توصیه شود. همچنین با توجه به اینکه کادر درمان در معرض زیاد ویروس کرونا هستند تزریق دوز سوم واکسن برای این افراد نیز توصیه می شود. علاوه بر این در برخی از کشورها هم که بیشتر واکسن های غیرفعال استفاده شده بود دوز سوم با واکسن فایزر شروع ‌شده است. نهایتا هم در ۱۸ سپتامبر FDA دوز سوم را در افراد با بیماری های زمینه ایی، افراد بالای ۶۰ سال و شغل های پرخطر تایید کرد. در ایران هم امیدواریم دوز سوم در این گروه های پرخطر در نظر گرفته شود.
آیا همه افراد جامعه نیاز به تزریق دوز سوم واکسن دارند؟
سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) به تازگی به ۳ دلیل کلی اما مهم تزریق دوز سوم برای عموم افراد جامعه را رد کرد: اولا داده‌های کافی برای ضرورت تزریق دوز سوم برای عموم وجود ندارد، دوما هدف اصلی تر واکسیناسیون جلوگیری از بیمارستانی شدن و فوت است که بیشتر واکسن ها بالای ۹۰ درصد این اثر را نشان داده اند و سوما فعلا تاکید بر واکسینه کردن افراد غیر واکسینه است تا افرادی که قبلا ایمن شده اند. با این حال این موضوع به سیاست کشورها و اولویت‌هایی که دارند بستگی دارد و می‌بینیم که در کشورهای ثروتمند مانند برخی از کشورهای حاشیه خلیج‌فارس، افرادی که حدود ۵ تا ۶ ماه قبل واکسن دریافت کرده بودند، برای دریافت دوز سوم واکسن مراجعه می‌کنند. تزریق دوز سوم در کشورهای ثروتمند مسلماً واکسیناسیون جهانی را کند خواهد کرد و به همین خاطر بحث بر سر این است که این کار چطور به‌صورت علمی و اخلاقی انجام شود و استراتژی مؤثری به کار بسته شود، چون هنوز بخش زیادی، حدود ۵۵ درصد از جمعیت دنیا هنوز دوز اول واکسن را دریافت نکرده‌اند، تنها دو درصد جمعیت کشورهای کم درآمد واکسن کرونا را دریافت کرده‌اند. بنابراین تفاوت فاحشی در میزان واکسیناسیون بین کشورها وجود دارد و اگر سیاست‌های منظم و مدون و علمی و اخلاقی دنبال نشود آسیب بیشتری به واکسیناسیون جهانی و کنترل موثرتر کووید خواهد زد. کشورهایی که می‌خواهند تزریق دوز سوم واکسن را شروع کنند قول داده‌اند همچنان مشارکت برای واکسیناسیون جهانی داشته باشند و به کشورهای ضعیف‌تر کمک کنند.

اولا داده‌های کافی برای ضرورت تزریق دوز سوم برای عموم وجود ندارد، دوما هدف اصلی‌تر واکسیناسیون جلوگیری از بیمارستانی شدن و فوت است و سوما فعلا تاکید بر واکسینه کردن افراد غیر واکسینه است تا افرادی که قبلا ایمن شده اند.

 در مورد واکسن استرالیایی-ایرانی اسپایکوژن نیز توضیح دهید.
اسپایکوژن از واکسن‌ها با پروتئین‌های نوترکیب است که فاز حیوانی آن با مشارکت ایران و استرالیا انجام‌شده است و در موش و میمون و راسو ایمنی قابل قبولی ایجاد کرده و عوارضی نداشته است. فاز اول این واکسن در استرالیا و فاز دوم با مشارکت نزدیک به ۴۰۰ داوطلب در ایران انجام شد، فاز سوم نیز با شرکت ۱۷ هزار نفر در ایران شروع شد که نزدیک به بیش از ۱۱ هزار نفر ثبت‌نام کرده بودند و از هر چهار نفر، سه نفر واکسن و یک نفر دارونما دریافت کرده بودند. اما اثربخشی این واکسن بعد از اتمام فازهای مطالعاتی مشخص می‌شود و ما همچنان منتظر چاپ نتایج این مطالعات هستیم. در صورت امن بودن و اثربخشی مناسب این واکسن در مطالعات، این واکسن نیز می‌تواند به‌عنوان یکی از واکسن‌های مؤثر در ایران به کنترل پاندمی کمک کند.
واکسن مشترک ایران و کوبا در چه مرحله‌ای است؟
سوبرانا واکسنی است که به‌صورت مشترک توسط ایران و کوبا در حال ساخت است. تزریق دو دوز این واکسن در کوبا اثربخشی ۶۲ درصدی را نشان داد و با تزریق دوز سوم که سوبرانا پلاس نامیده می‌شود، ۵۶ روز بعد از دوز دوم، اثربخشی به ۹۲ درصد رسید. در فاز سوم کارآزمایی بالینی این واکسن ۲۴ هزار نفر در ایران در هشت شهر ایران مشارکت کردند و واکسن در افراد ۱۸ تا ۸۰ ساله تزریق شد که طبق گزارش‌هایی که از کوبا منتشر شد و تزریق‌ها در ایران، ایمنی مناسبی از این واکسن حاصل‌شده و عوارض جدی گزارش نشده است. در کوبا این واکسن پنجم سپتامبر مجوز اضطراری را بر اساس نتایج مطالعات بالینی برای سنین ۲ تا ۱۸ سال دریافت کرد. این واکسن نیز می‌تواند به کنترل پاندمی کرونا در ایران کمک کند، البته احتمالاً در کودکان تزریق دو دوز واکسن کافی خواهد بود و نیازی به دوز سوم واکسن ‌کرونا نیست.
منبع: ایسنا